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小腿皮动脉的解剖研究及临床意义
硕士研究生毕业论文
[ 作者:马福顺 | 来源:原创| 时间:2011-10-20 17:37:22 |  选择浏览字号: 【
Tags:小腿, 皮动脉, 解剖, 小腿皮瓣, 小腿血管吻合, 钼钯X线
论文全文】摘要阅读

中国人民解放军第四军医大学

硕士士研究生:马福顺   研究生导师:杨果凡 汪良能

学科专业:整形外科   入学时间:1987年9月

所在院所:西京医院 沈阳军区总医院   论文完成时间:1990年5月

前言

  皮瓣移植术的发展促进了人体血管解剖研究的深入,特别是小血管的解剖研究在最近十几年来有了飞速发展。很多传统教科书中未标明的非知名动脉也已被许多作者用来做为轴型皮瓣的供血血管[1,2,3, 36],从而使轴型皮瓣的供区显著增多, 随着岛状皮瓣的广泛应用很多部位的修复也更加简便易行。人体各部位的微循环研究在最近一段时期也有了很大进展,但是介于小血管和微循环之间的血液通路及其分布规律的研究还很少有报道。在切取皮瓣特别是现有皮瓣的扩大切取时这些血管所起的作用又相当重要。动脉血管之间的相互吻合主要存在于微小血管之间。介于小血管和微循环之间的血管吻合也正是皮瓣扩大切取时所需要的。杨果凡等[3] 在临床上合理应用小了血管间有广泛吻合的原理使皮瓣实际切取面积显著大于供血血管的分布范围取得成功。例如在切取臂外侧皮瓣时就应用了尺侧副动脉分支与挠侧副动脉分支之间的相互吻合来扩大皮瓣切取面积,仅用上述两支血管中的一支血管为蒂切取了范围达上臂周径3/4的皮瓣游离移植后完全成活,这种情况下大于供血血管分布范围的那部分组织的血供就来自于吻合血管。那么在人体其他部位是否也存在可以用于皮瓣扩大的吻合血管,它们的分布形式又是怎样。本文试图通过对小腿皮动脉的解剖和X—线血管造影观察来研究分析小血管及其分支的分布、吻合情况,对上述问题加以探讨,以期对小腿各部位皮瓣的临床应用提供一些线索。

文献复习

  一、皮肤血管解剖及皮瓣应用的简单历史回顾

  早在1889年德国的Manchot就完成了《人体皮肤动脉》一书,揭开了人体皮肤血管解剖研究的序幕。Michel Salmon(1930s)用氧化铅血管内灌注X—线造影法得到了皮肤和肌肉血液供应图。在血管解剖研究的基础上Tansini(1906)报导了胸背动脉供血的背阔肌皮瓣。Blair(1921)报导了以颞浅血管为蒂的前额皮瓣。Esser(1929)v版了《动脉皮瓣》一书。 Webster(1937)描述了以知名动脉为蒂的双蒂皮瓣。

Payne(1946)设计了不经延迟的皮瓣用于手的重建[4]。

  20世纪70年代以来,小血管的解剖及有关皮瓣的应用有了更快发展。McGregor(1973)[5] 提出了由直接皮肤血管供血的皮瓣和由肌皮血管及穿支血管供血的皮瓣即: 轴型皮瓣和随意皮瓣两种概念。同一年Taylor和Daniel出版了《游离皮瓣》一书。1977年McCraw[6] 等就许多肌皮瓣的临床应用做了论述。Cormack等[9]在研究了血管分支数目和方向性后指出,在小腿深筋膜水平的血管大多数有明显的方向性,其方向与肢体纵轴一致。在大腿前内侧区皮动脉的主要走行方向为纵行或接近于纵行,前外侧区为斜行或横行,后区斜行为主。Grant thomson[10](1989),应用实验动物猪做的试验证明了皮瓣带深筋膜后存活能力增强。但血流检查却未发现带深筋膜与不带深筋膜的皮瓣间血流量有明显差别。

  二、小腿皮肤血供

  1、胫前动脉分支:主要分布于小腿前外侧。最上一支为胫前返动脉[12]。自胫前动脉或膝关节周围动脉网发出, S胫骨前肌与胫骨间穿出。小腿上部胫骨前缘旁穿出的还有2—3支自胫前动脉发出的分支。更多的间隙血管是由腓骨前间隙穿出的血管数目平均为6支左右[11]。 踝关节平面稍上方有一较大口径的踝支。这些小血管一穿出深筋膜就呈放射状地分出三到四个进一步的分支。有些小血管的口径可达1mm。 小腿前区还接受来自腓骨后肌间隔的部分血管供血。

  2、腓动脉分支:主要分布于小腿后外侧。*管穿过腓骨和长屈肌之间,从比目鱼肌和腓骨长肌之间穿出。直径可达1.3mm[13]。分支形成纵向走行的血管丛[14],支数为4—8支不等。其中第二、三、四支对小腿外侧皮瓣的供血意义最大。最粗的是第二支口径可达1.8mm。 上端的四个分支比较恒定。第一、二支的进一步分支水平走行,余者分支斜行。 血管的分支(多为四支)分三层相互吻合。这三层分别是:真皮下、皮下、深筋膜与浅筋膜之间[15]。

  3、自胫后动脉分支:主要分布于小腿内侧。S趾长屈肌和比目鱼肌间穿出,共有4—5支,直径在0.5—1.5mm之间。位置恒定,口径粗大的3支分别位于内踝上9—12cm、17—19cm和22—24cm范围内。单支血管的美兰灌注染色面积可达18×14cm[13]。。

  4、直接皮动脉:主要分布于后内侧。包括隐动脉[16],腘窝外侧皮动脉,腘窝内侧皮动脉和腘窝中间皮动脉[17]。隐动脉来自膝降动脉,其余三支直接皮动脉多来自腘动脉,平均口径1.3mm。另外后区还接受来自腓肠肌的肌皮穿支供血[11], Robert L[18]则认为后区皮肤的血液来源有二:|们是腘动脉或胫后动脉的穿动脉,位于深筋膜浅及深面来自腘动脉,腓肠肌动脉或膝周围动脉的轴型血管

  三、小腿的筋膜血管及筋膜皮瓣

  筋膜血管是指从肌间隙或肌肉表面穿出后与皮肤相平行地行走在深筋膜表面、深筋膜内和深筋膜下,并在这一水平分出分支的一些穿支血管。 这些血管由于位置较深故不易受到瘢痕挛缩的影响也不易被烧伤[19]。

  Tolhurst和Haescker(1982)[19] 认为筋膜血管在人体的任何部位都存在,其方向性没有重要意义。 而Cormack(1983)的意见却正好相反。认为筋膜血管并不是在任何部位都存在的, Z皮肤血供来自由扁平肌发出的肌皮穿支的部位还没有发现筋膜血管的存在。还认为筋膜血管丛有方向性,其方向性对皮瓣的设计有很大意义。

  筋膜皮瓣:由Ponten[33、34]于1981年首先报导。皮瓣包括了深筋膜层,使皮瓣血供更加充足。其特点是长宽比例大, 血供好, 不臃肿。Cormack(1984)[35]根据供血血管类型的不同把筋膜皮瓣分成了A、B、C、D四型。

  已经在小腿应用过的筋膜皮瓣除Penten的局部转移带蒂筋膜皮瓣外还有下列一些类型。①逆转筋膜皮瓣[37、38]。蒂位于远端。②岛状筋膜皮瓣[42、43]。仅保留深筋膜为蒂,旋转更易。③翻转筋膜皮瓣[44、45、46、47]。将深筋膜制成皮瓣翻转修复缺损后在其上面植皮。 此外还有两叶状皮瓣[48]、扩张器扩张后的筋膜皮瓣[49]、膝与小腿内侧双蒂筋膜皮瓣[50]及交腿筋膜皮瓣[39、40、41、51]等。

  四、小腿的皮瓣

  1、随意皮瓣:最具代表性的是交腿皮瓣。由Hamilton于1854年创用。蒂部多与肢体长轴平行。血供差,常需延迟,易发生坏死,姿势固定痛苦等是其最大缺点。但在某些情况下仍不失为一种较好的修复方法[20]。

  2、轴型皮瓣: 包括: ①胫前动脉皮瓣[21]。位于小腿前外侧,轴型血管为胫前动脉,最大切取面积可达8×20cm。②胫后动脉皮瓣。;于腿内后侧, 轴型血管为胫后动脉, 切取面积可达5×10cm。y据需要可设计成为:顺行或逆行皮瓣[22、23、24], 岛状皮瓣及游离皮瓣等[25]。③腓动脉皮瓣。位于小腿外侧,轴行血管为腓动脉[26],面积可达32×15cm。可以做成顺行[28]、逆行[27]、肌皮瓣、复合组织瓣和骨骼移植时的血流检测瓣等[29]。④隐血管皮瓣[30、31]。位于小腿上内侧和大腿下内侧蒂长可达15cm,适合于游离移植。轴型血管为隐动脉。⑤小腿后部皮瓣[18]。位于小腿后上部,轴型血管为腓肠内侧,中间和外侧动脉,最大面积可达11×19cm。⑥外踝皮瓣[32]。位于小腿下部前外侧,轴型血管为腓动脉在外踝上5cm处发出的一恒定的穿支血管。

  3、肌皮瓣:主要有腓肠肌内侧头、腓肠肌外侧头和比目鱼肌肌皮

瓣[4、7、8、32]。其血供来自相应肌肉血管蒂。 蒂位于近端可以推进或旋转的形式修复小腿及膝关节的开放性骨关节损伤,覆盖骨折固定板及治疗慢性溃疡和骨髓炎等。腓肠肌皮瓣切取范围的最远端可达内踝上 2cm,可用于修复小腿远端的组织缺损。

材料和方法

本实验共应用新鲜尸体成人小腿40侧。取材时将大腿连同小腿一起取下以便于灌注整个小腿的小血管。灌注时间多数在死亡后12小时内,仅有3侧的灌注时间在死亡后24—48小时之间。y有标本都经过肝素抗凝处理。通过股动脉内插管用50ml注射器加压注入灌注液,见浅静脉内有灌注液轻度充盈为止。试验标本分为两组,解剖观察组(30侧),X—线造影组(10侧)。

解剖观察组:用带颜色的乳胶灌注,福尔马林固定。1视和手术显微镜下分层解剖。观察并记录整个小腿各层的血管分布情况。血管口径用手术显微镜的目镜标尺测量,血管长度和分布范围用直尺和分规测量。

首先将皮肤层从浅筋膜层上分离下来,使整个小腿的真皮下血管网暴露。计算该层血管网的吻合率。吻合血管是指在不发生任何分支以前就与另一支血管吻合的血管。吻合率是将某一区域内的吻合血管数除以该区的总血管数而得,用百分率表示。

沿已经暴露的小分支向深层分离位于浅筋膜层的分支直到深筋膜。待小腿的皮动脉在深筋膜以浅的部分全部暴露后记录其出现率、穿筋膜点和相互吻合情况,侧量其口径和分布范围,长度等。

为了表示各皮动脉分部范围的形状,在各血管的分支范围暴露后,量其分布范围中相距最远的两点间的距离做为分布范围的最大径(φ)。再测量从血管穿筋膜点到分布范围中离穿出点最远点的距离为最大离心径(r)。n大离心径被最大径除所得的数为血管的轴向性指数F。即 :F=r/φ见图1。 血管分布范围越接近圆形F值越小,J圆形时r=1/2φ,F=0.5。分布范围越接近长轴状F值越大。值的最大值为1。F 值在0.5到1之间变动,数值越大轴向性越大,血管分布范围越呈长轴形。为了比较各部分血管分布范围的轴向性情况,记录血管轴向性指数时分区记录。先将小腿分成内上、内下、后上、后下、外上、外下六个区。分割各区的三条纵线分别是: 胫骨前缘、半膜肌止点与跟腱内缘的连线,腓骨小头后缘与外踝后缘的连线。将各区分成上下两部分的线是位于小腿中间的中环线。判断某一血管属于何区以其穿筋膜点为标准,在哪一区穿出就属于哪一区的血管。

X—线造影组:用前述方法向血管内灌注含氧化铅30%的乳胶。待凝固后在深筋膜下层将肌肉以浅的整个小腿的软组织分离下来,|端切口位于髌骨下缘及膝关节水平处, 远端切口位于内、 外踝尖的连线处,纵行切口沿胫骨前缘。全层标本取下后福尔马林固定,X—线造影后再将皮肤层,浅筋膜层和深筋膜层细心分离分别做X—线照像。拍X—线片所用机器为钼靶X—线机。电压45KV,电流100毫安,时间0.4秒。球管距标本的距离一般在1.4米。 X—线片上的血管口径用手术显微镜的目镜测量标尺测量。

X—线照片中标本影像的分区:自上到下把标本影像分成宽度基本相同的上、中、下3部分,大致与小腿的上、中、下1/3三部分相对应。由内向外再分成大小形状相本相等的纵行三部分,y本与小腿的内、后、外侧对应。区分各部分的纵横6条线相交把整个标本影像分成9个区。即:内上、中上、外上、内中、中间、外中、内下、中下、外下区。为了叙术方便依次将上述9个区称做1—9区。如图2。然后做上、中、下和内、中、外各部分的平分线, 得三条横线和三条纵线。 分别称做上横线、中横线和下横线及内、中、外三条纵线。 由于这6条线是各部分的平分线所以在上述9个区的中央部分纵横穿过。

血管密度计算法:w层的X—线片上与上述三条纵线和三条横线相交的血管数被该测量线在相应区内的长度除而得。各测量线位于各区的中央部分,所以各条线处的血管密度代表了各区中间部分的血管密度。计数时呈弓状弯曲在同一区内与测量线多次相交血管只计数一次(图3)。

血管吻合率计算法:F数血管密度的同时观察所计数的血管是否在发出任何分支前就和另外一条小血管的分支吻合并分区记录这类吻合血管数目。吻合血管数与该线上血管总数的比值就是这一线上血管的吻合率(图3)。

统计学处理:各层间、各区间、,一区或同一层中的纵行与横行血管密度间比较的显著性检验均采成对资料T检验。>组所得的血管密度除个体差异外还受灌注时间、灌注压力、造影剂浓度和拍摄及制做X—线片时条件差异的影响,使各例之间的血管密度之差人为加大。应用成对资料 T检验能够有效地排除大部分技术误差给血管密度带来的人为差别。更好地反映实际存在的密度差别。

走行方向越接近与测量线走行方向垂直的血管与测量线相交的机会越大,越平行则越小。所以可以认为这种测量所得的血管密度基本上反映了走行方向与测量线垂直的血管的密度。

结 果

  一、小腿皮肤血供与皮动脉分布

1.直接皮动脉:包括隐动脉、腘窝外侧、内侧和中间皮动脉。0者来源于膝降动脉,出现率为100%。后三者来源于腘动脉或腓肠肌动脉,其出现率见表1。

隐动脉从缝匠肌肌腱后下缘穿出。位于小腿上部内侧。分支分布范围下界为小腿上、中1/3交界处。前界为胫骨前缘、后界为半腱肌肌腱止点到腱连线处。腘窝内侧、中间和外侧动脉位于小腿后上部,分支分布范围在半膜肌止点与内踝后缘连线和小腿后肌间隔之间。三支血管的穿筋膜点分别是:"窝外侧皮动脉多在股骨髁间线水平小腿后正中线外侧1.8cm处,"窝中间皮动脉在髁间线水平小腿后正中线外1.3cm 处。腘窝内侧皮动脉多在髁间线稍下方小腿后正中线内1.5cm处。与柏树令[17]报导基本一致。

表1. 小腿常见直接皮动脉的口径、I长和分布范围最长径(mm)
血管 口径 干长 分布范围最大径 出现率(%)
隐动脉 1.77±0.251 36.07±6.414 124.31±9.831 96.67
腓肠外侧皮动脉 1.42±0.309 28.89±6.308 107.22±8.989 90.00
腓肠内侧皮动脉 1.30±0.507 25.48±5.125 59.52±6.158 83.33
腓肠中间皮动脉 1.25±0.499 24.50±6.564 56.28±6.901 60.00
均数±标准差

2、动脉干细小分支:来自胫前、胫后和腓动脉。分别走行于小腿前肌间隔,小腿内侧间隙和小腿后肌间隔内,穿出深筋膜后继续分支。见表2。

表2 小腿皮动脉的来源及数量
血管名称
总数
平均
胫前动脉 158 5.27±0.828
胫后动脉 176 5.87±1.196
腓动脉 185 6.17±1.805
肌皮穿支 96 3.20±0.805
合计 615 20.50±2.360
均数±标准差

血管的穿筋膜点位于三个肌间隙(隔)的表面,排成纵行 3列。由上到下逐渐变的密集,血管口径渐小。内侧及后肌间隙(隔)发出者分出紧贴深筋膜表面纵行走向的分支。这些分支之间吻合率较高。胫后动脉细小分支的分布范围为:前界胫骨前缘,s界半膜肌肌腱止点到跟腱中点的连线。这些皮动脉的进一步分支向两侧发出,以向远端斜行为主,发出后先在深筋膜表面走行 2.5cm左右后达浅筋膜浅面并继续分支与真皮下血管网连接。腓动脉干细小分支的进一步分支也以向两侧分出远端斜行为主。但分支在深筋膜表面走行距离短,约走行1.5cm 后就达浅筋膜浅面,V 布范围在腓肠肌外侧头起点与跟腱中点连线和小腿前肌间隔之间。胫前动脉干细小分支穿出深筋膜后很快到达浅筋膜浅面, 很少有走行于深筋漠表面的分支。=达浅面后分支形成真皮下血管网。 分布范围在胫骨前缘和小腿后外侧肌间隙之间,各主干血管的分支数目见表2。

3、肌皮穿支:主要来自腓肠肌和比目鱼肌平均有 3.2支从小腿肌肉表面穿出。主要分布于小腿后上部和后中部。有些肌皮穿支可分出分支到达小腿后下部。胫前返动脉和小腿前上部胫骨旁穿出的几支血管也从肌肉内穿出,但并不是由肌肉的供血血管发出,故做为动 v干细小分支血管讨论。

各血管的穿筋膜点位于三个肌间隙(隔)的表面,排成纵行 3 列。由上到下逐渐变的密集,血管口径渐小。内侧及后肌间隙(隔)发出者分出紧贴深筋膜表面纵行走向的分支。这些分支之间吻合率较高。胫后动脉细小分支的分布范围为:前界胫骨前缘,s界半膜肌肌腱止点到跟腱中点的连线。这些皮动脉的进一步分支向两侧发出,以向远端斜行为主,发出后先在深筋膜表面走行 2.5cm左右后达浅筋膜浅面并继续分支与真皮下血管网连接。腓动脉干细小分支的进一步分支也以向两侧分出远端斜行为主。但分支在深筋膜表面走行距离短,约走行1.5cm 后就达浅筋膜浅面, V 布范围在腓肠肌外侧头起点与跟腱中点连线和小腿前肌间隔之间。胫前动脉干细小分支穿出深筋膜后很快到达浅筋膜浅面,很少有走行于深筋漠表面的分支。=达浅面后分支形成真皮下血管网。分布范围在胫骨前缘和小腿后外侧肌间隙之间,各主干血管的分支数目见表2。

3、肌皮穿支:主要来自腓肠肌和比目鱼肌平均有 3.2支从小腿肌肉表面穿出。主要分布于小腿后上部和后中部。有些肌皮穿支可分出分支到达小腿后下部。胫前返动脉和小腿前上部胫骨旁穿出的几支血管也从肌肉内穿出,但并不是由肌肉的供血血管发出,故做为动脉干细小分支血管讨论。

4、交通血管:隐动脉与由胫后动脉发出到达小腿内侧的皮动脉间存在着较多交通吻合支。这些交通吻合支在小腿内侧深筋膜表面形成纵向走行的血管丛。本组中有25例(83.33%)小腿内侧血管吻和中有一支口径粗、行程比较直、连接隐动脉和内侧肌间隙中发出的几个胫后动脉分支的桥状交通血管。见图4、5、6,照片1。C血管桥的一些数据见表3 。血管桥的走行方向自隐动脉穿出点向前下斜行,在小腿上、中1/3交界处到达小腿内侧间隙稍后,转向在深筋膜表面与小腿长轴平行下行,在此转折点参于交通的胫后动脉第一支汇入血管桥,沿途向两侧发出分支。在深筋膜表面走行3cm后到达浅筋膜浅面。k之交通的皮动脉大都在穿筋膜后直接汇入血管桥,在汇入前不发出分支。有一半血管桥的口径自上到下变化较小。另一半的血管桥在隐动脉与其下方第一支交通动脉的吻合处变细。约在小腿中、下1/3交界处上方4cm 终止于最远端一支交通血管的穿筋膜点。V 支分布范围在胫骨前缘和半膜肌肌腱止点与内踝后缘连线之间。上述两条胫后动脉分支的出现率大于95%,口径在 0.7—1.2mm之间。第一支的穿筋膜点位于小腿中上1/3交界处及其上 2cm的范围内 

表3 两桥状交通血管的长度、口径、分支数及交通血管数
交通桥 长度 最细处口径 通血管数 分支数 出现率%
内侧 218.30±23.046 0.53±0.133 3.67±1.007 12.88±3.125 80.00
外侧 152.98±34.765 0.60±0.138 3.27±1.202 12.45±2.614 73.33
均数±标准差

在小腿后肌间隔的表面也有一由动脉干细小分支血管的进一步分支组成的紧贴深筋膜表面纵向走行的血管丛,其中也有一支交通腘窝外侧皮动脉和几支腓动脉干细小分支及肌皮穿支的桥状交通血管。图4、7。出现率、平均长度、最细处口径、交通血管支数和沿途发出的分支数目见表4。其分支向两侧发出进入浅筋膜内,T向远端斜行为主。汇入血管在汇入前常先发出分支。体表投影为股二头肌止点到跟腱外缘的连线。在小腿中、下1/3交界处稍上方转向前行终止于小腿后肌间隔穿出的最后一个交通血管的穿筋膜点。分支很快进入浅筋膜浅面,分布范围在血管桥两侧 5cm内。最远端交通支的位置恒定,口径在 0.6—1.0 之间。照片3。

各列细小分支间的横向联系在胫前与胫后动脉及胫后与腓动脉之间较少,只靠真皮下血管网和浅筋膜中的较小分支吻合进行。x在胫前动脉与腓动脉之间动脉干细小分支的进一步分支之间则有较多横向吻合存在。见照片4。}支主干血管之间无筋膜血管丛血管和大的交通支相互勾通。

在70%D标本中有一由腓肠中间皮动脉和肌皮穿支之间相互吻合形成的密度较大位于小腿后正中线的血管丛,这些血管位置比较浅不紧贴深筋膜表面,血管丛远端达踝间线上4cm。  

5、小腿皮动脉分布范围的轴向性:经计算得各区轴向性指数值见表4。

表4、10侧标本中各区皮动脉的平均轴向指数
区别 轴向指数 血管数
内上 0.9556±0.0641 25
内下 0.9204±0.1027 26
后上 0.9254±0.1061 28
后下 0.6837±0.0854 30
外上 0.6494±0.0997 31
外下 0.6994±0.1212 34
均数±标准差

T检验处理后得,内上、Z下和后上三区间轴向性指数差别不显著。后下、外上、外下三个区间的轴向性指数相差也不显著。但不论前三区中的哪一区与后三区中的任何一区比较轴向性指数都有显著差别。前三区的轴向性指数明显高于后三区。说明前三区内的皮动脉分布范围多呈长轴状,而后三区者多呈接近于圆形或不规则形的分布(图8)。轴向性明显的血管其分布范围长轴与小腿的长轴平行或接近平行。

6、真皮下血管网:去掉皮肤层后可见位于真皮与皮下脂肪交界处的真皮下血管网血管。数量多口径细小,无方向性。部分血管在此层吻合成网,另一些血管继续向浅面行走进入皮肤层。这一层血管的吻合率为 60%。

整个小腿的皮动脉及其分支在深筋膜以浅的部分也构成一树状结构,越接近浅面分支越细小,直到最浅面的毛细血管。

  二、小腿深筋膜以浅的细小血管密度及吻合率

本组X—线造影所能显示的最细血管口径为0.07mm。各层中各区内及不同走行方向的血管密度列表如下:

(一)纵行血管密度

全层、皮肤层、浅筋膜层及深筋膜层的分区血管的密度见表5、7、9、11。

表5、全层中各区的纵行血管平均密度(血管数/cm)
部位 内侧 后侧 外侧 平均
上1/3 3.10611±0.98141(1区) 2.02325±0.86321(2区) 1.89615±0.7178(3区) 2.34442±0.79114
中1/3 2.48875±1.13289(4区) 2.22892±0.64040(5区) 1.68940±0.62580(6区) 2.11573±0.69672
下1/3 2.41180±1.36644(7区) 2.04509±1.21865(8区) 2.53215±1.78507(9区) 2.31539±1.40754
平均
2.26108±0.88134
均数±标准差
表7、皮肤层各区纵行血管密度(血管数/cm)
部位 内侧 后侧 外侧 平均
上1/3 1.1959±0.4302 1.0530±0.7010 0.9993±0.6127 1.0828±0.4934
中1/3 0.7602±0.4201 0.6651±0.3783 1.0663±0.6248 0.8305±0.4559
下1/3 0.7109±0.5234 0.4985±0.4434 0.9046±0.8086 0.7047±0.5447
平 均 0.8890±0.4005 0.7389±0.4996 0.9900±0.6302 0.872631
均数±标准差
表9、浅筋膜层各区纵行血管密度(血管数/cm)
部位 内侧 后侧 外侧 平均
上1/3 1.9210±0.9700 0.8665±0.4386 0.6838±0.1484 1.1571±0.4719
中1/3 1.3163±0.7126 1.1183±0.4498 0.9961±0.5959 1.1436±0.4987
下1/3 1.2801±0.9022 1.0059±0.5748 1.0878±0.5329 1.1246±0.6272
平均 1.5058±0.7564 0.9969±0.4686 0.9226±0.3825 1.141747
均数±标准差
表11、深筋膜层各区纵行血管密度(血管数/cm)
部位 内侧 后侧 外侧 平均
上1/3 1.3759±0.8180 0.6534±0.3867 0.8154±0.5282 0.9483±0.5033
中1/3 0.6464±0.3380 0.6630±0.2686 0.7785±0.3395 0.6960±0.2144
下1/3 0.8735±0.5100 0.7120±0.3299 0.9087±0.4635 0.8314±0.3215
平均 0.9653±0.4320 0.6761±0.2778 0.8342±0.3290 0.825211
均数±标准差

小腿各层中分区纵行血管密度统计学处理结果示意图见图9、11 、13、15。图中的纵行线条多少表示血管密度的大小。两区比较线条数相差两个或以上时说明两区间的血管密度差别显著。差数是一或小于一时说明差别不明显。图中C、D、E为与B对应的各区密度示意,三个图中分区大致与图B中的分区范围一致。

(二)横行血管密度

全层、皮肤层、浅筋膜层和深筋膜层的分区血管的密度见表6、8、10、12。

表6、全层各区横行血管的平均密度(血管数/cm)
部位 内侧 后侧 外侧 平均
上1/3 2.03610±0.80180(1区) 1.51140±0.38272(2区) 1.36651±0.58655(3区) 1.63800±0.59035
中1/3 1.13653±0.33604(4区) 1.42034±0.58762(5区) 1.29114±0.50128(6区) 1.28267±0.47498
下1/3 1.42387±0.90973(7区) 1.28605±0.53304(8区) 1.58252±0.98943(9区) 1.43081±0.81073
平均 1.52956±0.62536 1.40378±0.45764 1.41311±0.65553 1.44911±0.55421
均数±标准差
表8、皮肤层各区横行血管密度(血管数/cm)
部位 内侧 后侧 外侧 平均
上1/3 0.8088±0.3342 0.7936±0.2797 1.0848±0.7077 0.8957±0.3865
中1/3 0.5601±0.3921 0.5704±0.3393 0.6606±0.4443 0.5970±0.3657
下1/3 0.5682±0.4259 0.5687±0.4233 0.6579±0.6352 0.5983±0.4581
平均 0.6457±0.3410 0.6442±0.3259 0.8011±0.5443 0.6970
均数±标准差
表10、浅筋膜层各区横行血管密度(血管数/cm)
部位 内侧 后侧 外侧 平均
上1/3 1.1422±0.5113 0.6498±0.1110 0.6779±0.2670 0.8233±0.2172
中1/3 0.7519±0.3170 0.8464±0.2891 0.6375±0.1214 0.7453±0.2208
下1/3 0.8057±0.4417 1.0655±0.5801 0.8564±0.5465 0.9092±0.4743
平均 0.8999±0.3881 0.8539±0.2755 0.7239±0.2281 0.825909
均数±标准差
表12、深筋膜层各区横行血管密度(血管数/cm)
部位 内侧 后侧 外侧 平均
上1/3 0.9484±0.7541 0.5650±0.4184 0.6488±0.4014 0.7208±0.3702
中1/3 0.4076±0.3278 0.2626±0.1997 0.5216±0.3045 0.3972±0.1672
下1/3 0.6232±0.3791 0.4412±0.2036 0.5983±0.4506 0.5542±0.2358
平均 0.6597±0.4268 0.4229±0.2206 0.5896±0.2770 0.557407
均数±标准差

小腿各层中各区间横行血管密度比较的统计学处理结果示意图见图10、12、14、16。判断有无显著差别的标准同前述。

显著性检验得不论哪一层中纵行血管的平均密度都显著高于横行血管平均密度。

(三)各层间血管密度比较

1.纵行血管密度: 从表7、9、11中可以看出皮肤层、3筋膜层和深筋膜层中纵行血管密度的大小次序是浅筋膜层、皮肤层、深筋膜层。显著性检验表明皮肤层与浅筋膜层及浅筋膜层与深筋膜层之间比较血管密度有显著差别, 皮肤与深筋膜层比较血管密度无显著差别。 说明小腿各层中的纵行血管密度比较,浅筋膜层明显高于皮肤层和深筋膜层,皮肤层与深筋膜层比较差别不明显。

2、横行血管密度:从表10、12、14中可以看出皮肤、浅筋膜及深筋膜层横行血管密度大小次序是浅筋膜层、皮肤层、深筋膜层。显著性检验表明浅、深筋膜层之间比较有显著差别。浅、深筋膜层中的任何一层与皮肤层比较均无显著差别。说明小腿各层的横行血管密度比较,浅筋膜层明显高于深筋膜层。皮肤与深筋膜层及皮肤与浅筋膜层比较无明显差别。

(四)血管吻合率

不论在小腿的哪一层组织中都存在着广泛的血管吻合。

表13、各层的平均吻合率(%)
全层 皮肤层 浅筋膜层 深筋膜层
59.30 51.37 55.01 54.55

1、各层间血管吻合率比较:各层的平均血管吻合率见表13。全层的吻合率与其余三层的平均吻合率比较有显著差别。说明全层的吻合率明显高于三层组织分开后造影所得的平均吻合率。皮肤、浅筋膜和深筋膜层3层中任何两层间的血管吻合率比较均无显著差别。}层的平均吻合率为53.71%。

2、各层内不同部位间的血管吻合率比较,全层、皮肤、浅筋膜、深筋膜层中各区间的血管吻合率比较均无显著差别。说明各层中不同部位间的血管吻合率无明显差别。

血管X—线造影片见照片5、6、7。

 

筋膜层中的任何一层与皮肤层比较均无显著差别。说明小腿各层的横行血管密度比较,浅筋膜层明显高于深筋膜层。皮肤与深筋膜层及皮肤与浅筋膜层比较无明显差别。

(六)血管吻合率

不论在小腿的哪一层组织中都存在着广泛的血管吻合。见表15。

表15、各层的平均吻合率(%)
全层 皮肤层 浅筋膜层 深筋膜层
59.30 51.37 55.01 54.55

1、各层间血管吻合率比较:各层的平均血管吻合率见表13。全层的吻合率与其余三层的平均吻合率比较有显著差别。说明全层的吻合率明显高于三层组织分开后造影所得的平均吻合率。皮肤、3 筋膜和深筋膜层3层中任何两层间的血管吻合率比较均无显著差别。 三层的平均吻合率为53.71%。

2、各层内不同部位间的血管吻合率比较,全层、皮肤、3筋膜、深筋膜层中各区间的篾这吻合率比较均无显著差别。说明各层中不同部位间的血管吻合率无明显差别。

讨 论

 一、交通血管及吻合血管在小腿皮瓣切取中的意义

Cormack[12]曾经指出:某一血管的解剖范围、灌注范围和可能达到的供血范围可以有很大差别,后者可以明显大于前者。通过解剖观察我们认为广泛存在于小腿皮动脉之间的交通吻合血管为血管灌注范围的扩大提供了基础。在这些交通吻合血管中最重要的是本文中叙述的内、外侧两个桥状交通血管。从泊肃叶公式[52]Q=π△Pr4/8ηL  中可以看出通过某一血管的血流量与血管半径的四次方成正比。本实验得到的数据表明于这两个桥有一定的口径,最细处的口径仍可达大 0.5 mm以上。当桥的一端血流阻断(如被包括在皮瓣内掀起)时,桥两端产生的压力差(△P)会使血液流经吻合口。I于此桥的口径交大流经吻合口的血流量也会相当可观。另外当血管被包括在皮瓣内作为轴行血管的一部分时,由于组织缺血引起的扩血管反应[53]会使血管桥的口径增大,通血能力更强。

两血管桥不仅口径较大而且行程长,走行过程中向两侧发出分支,分支的分布范围也较大,具备做为轴型皮瓣供血血管的条件。在切取轴行皮瓣利用这两个血管桥会使皮瓣的长宽比例明显加大而不至于坏死。这种情况下桥所起的作用是延长了轴行血管的长度。

另外内、外两条交通桥都由几支血管组成如果利用两端的血管为蒂可切取用于游离移植和局部转移的轴型皮瓣。如果受区血管位于创面的中央部分则可以利用交通桥中央部位的血管为蒂,将两端的血管结扎做为轴型皮瓣游离移植(示意图17)。可以设想这种血管形式的皮瓣行游离移植时可以更好地适应受区的血管状况。而且利用蒂位于中央部位的游离皮瓣做移植后,血流从皮瓣的中央部位流向皮瓣两端,血流通路比蒂部位于两端的皮瓣要短的多,这对皮瓣的供血是有利的。应用两个血管桥及其交通支切取带蒂皮瓣局部转移时,不仅可以利用近端的血管隐动脉和腘窝外侧皮动脉为蒂设计顺行皮瓣而且还可以利用远端的交通支设计逆行皮瓣。修复小腿远端的组织缺损。皮瓣的切取面积可以参照本文结果中描述的分支分布范围。

Haertsch[66] 认为在小腿的内侧及后侧可以设计长的皮瓣,r为这些区域有轴型血管。我们认为单靠这些轴型血管本身供血皮瓣的长度也是有限的。有些部位的小腿皮瓣能够做的长(P报导长宽比例可达5:1)。与这些部位有存在于轴型血管和其相邻血管间的大交通支有很大关系。

孙弘[55]在《带血管蒂皮瓣肌皮瓣转移术》一书中指出: T胫前动脉和腓动脉为血管蒂的小腿前外侧皮瓣和小腿外侧皮瓣的最大切取面积分别是 8×20和 23×25cm。"认为腓动脉的细小分支与腘窝皮动脉有广范联系,皮瓣可以向后扩展超过后正中线。通过解剖观察我们发现腓动脉分支不仅与腘窝皮动脉有联系而切与胫前动脉分支之间也有广范的横向联系。利用这些联系可以使上述两种皮瓣的切取范围加宽,把相临吻合血管的分布范围包括在内。如图18。胫前动脉皮瓣的切取范围可以包括腓动脉的细小分支分布范围达腓肠肌外侧头起点与外踝后缘的连线处。腓动脉皮瓣的切取范围可以向前扩大到胫骨前缘。

  二、小腿皮动脉分布形式对皮瓣设计的意义

血管的分布形式对皮瓣的设计也有很大意义。当其分布范围呈长条状而且穿出点又位于长条的一端时,这一血管就适合做轴型皮瓣的供血血管。这种分布形式的血管按本实验的轴向性指数计算指数最大。而当血管的分布范围呈圆形或接近圆形,穿出点又位于分布区的中央部位时,这一血管就不适合做轴型瓣的供血血管。计算轴向性指数时也只能得到较小的数值。所以各区的血管轴向性指数基本上反映了各区中大部分血管的分部特点并可为其临床应用提供一些参考。本组资料中小腿内侧上、下区及后侧上区的血管轴向性指数明显高于后下、外上和外下区。说明前三区中存在较多的长条状分布的血管。在小腿做小的轴型皮瓣时可以考虑应用这些血管。小腿内侧肌间隙穿出的血管位置大都不恒定用这些血管切取皮瓣时血管定位难,Carriquiry[13]提出的三支较大血管定位方法对小腿内侧皮动脉的寻找很有帮助。小腿外侧及后下部分虽也有一些皮动脉穿出,由于这些血管分布范围不呈长条状,在轴型皮瓣中的应用会受到一定限制。

动脉干细小分支向两侧发出的进一步分支,可以做为横行交腿皮瓣的供血动脉。这时皮瓣不应跨过肌间隔(隙),以免切断动脉干细小分支血管。各列动脉干细小分支的支数多为5—7支,分布由上到下逐渐密集,位于小腿中部的横行皮瓣在蒂宽不小于整个小腿长度的1/4时至少有一支小分支被包括在皮瓣内。横行皮瓣蒂部应位于肌间隔(隙),游离端位于后部。当以胫前动脉干细小分支为蒂时可以利用其与腓动脉干细小分支之间的广范吻合掀起远端位于后面的皮瓣。但小腿前面介于小腿前肌间隔内侧肌间隙之间的范围内因血管分支的分布范围小且不规则,皮下组织少故不适合做皮瓣供区。

动脉干细小分支在肌间隔表面位置较深,T这些血管为蒂设计横行的真皮下血管网皮瓣时,蒂部应加厚以防将血管蒂切断。小腿后部的横行血管吻合不丰富,远端位于后部的真皮下血管网皮瓣的切取范围超出其供血血管分布范围的部分不宜过大。

  三、筋膜血管筋膜皮瓣

小腿深筋膜层是包绕在肌肉表面的一层坚韧的纤维膜,其胶原纤维排列成两束,分别起自胫骨内侧髁和腓骨小头,纤维向后下斜行分布于两侧腓肠肌的表面,跨过后正中线绕过侧面止于胫骨前缘[12]。通过解剖观察我们认为就深筋膜本身而言,其内部不存在肉眼可见的血管, 只有在显微镜下才能见到其中的微血管, 这些血管是深筋膜本身的营养血管对皮瓣供血的意义不大,这一观点与林野[54]的相同。深筋膜的两侧面特别是浅面有一些口径较大与深筋膜关系密切的血管,吻合口也比浅筋膜层中位置较浅的血管粗。实际上这些血管不在深筋膜层内部行走,但由于其与深筋膜的关系密切我们把这些血管做为筋膜血管分析。

解剖和X—线造影结果表明深筋膜层表面的纵行血管明显多于横行者。纵向的吻合血管也比横向者多。Ponten等在切取小腿筋膜皮瓣时也强调了纵向设计的重要性,使筋膜皮瓣的长宽比例明显高于不带深筋膜的皮瓣仍可完全成活。说明保护好深筋膜表面的筋膜血管是皮瓣更加安全的重要因素。另外由于筋膜表面血管丛的进一步分支在分出2—3cm后就离开深筋膜表面进入浅筋膜层,所以为了保护紧贴深筋膜表面的筋膜血管至少应保留血管丛周围2—3cm的深筋膜与皮瓣一起掀起,但不一定将整个皮瓣下的深筋膜都带在皮瓣上。

  四、血管的密度在皮瓣设计中的意义

各层组织中纵行血管及横行血管都有一定密度,当皮瓣宽度增加时就会在皮瓣内包括更多的血管及血管吻合。这些吻合血管共同向皮瓣远端输送血液,就象电阻并联那样并联供血(图19)。随着并联血管的数目增多,皮瓣远端的血运会更加丰富,可以带动更多的远端组织成活,但这时每一血管本身的口径并没有因并联血管的增多而增加。在其他条件不变的情况下其血流量仍随血管长度的增加而减少,直到不能满足远端组织的需要。这提示我们在行皮瓣扩大切取时两血管分布范围的交界处应适当增宽以使并联的吻合血管数增多。另一方面皮瓣远端的组织应尽量减少以保证有足够血供。随着宽度的增加皮瓣本身的体积也增大使皮瓣耗氧量也随着增大。血管密度高的区域皮瓣加宽时血管数的增多比皮瓣体积增加更显著。所以皮瓣内血管密度对皮瓣远端血供的意义很大。(图20)>

密度计数得深筋膜层中通道血管的密度没有浅筋膜层高,深筋膜层血管的口径却比浅筋膜层者大,而口径大的血管对组织供血意义重大。计数血管密度时不论口径如何计数所有的显影血管。所以血管密度不能反应对皮瓣供血有重要意义口径较大的血管的分布情况, 既使向胫后动脉那样重要的血管也只能同口径仅 0.1mm或更小的血管等同计数。

结 论

1、隐动脉及腓肠外侧动脉与其远端的小血管吻合形成桥状交通血管,出现率前者80%,后者73.33%。

2、 动脉干细小分支在内侧肌间隙和小腿后肌间隔表面分支形成纵行的筋膜血和丛。内侧筋膜血管丛分支分部范围在胫骨前缘和半膜肌肌腱止点与跟腱内缘连线之间。外侧分支分布范围在前肌间隔和腓肠肌外侧头起点与跟腱外侧缘连线之间。各层中纵行血管的密度明显大于横行血管。

3、 腓肠中间皮动脉与肌皮穿支的分支在小腿后正中形成浅筋膜内血管丛的出现率为60%。分层X—线造影得各层中不同部位的血管密度不等,小腿内上区的密度较高。

4、小腿皮动脉在各层中都存在广泛吻合。 肉眼观察真皮下血和网处的血管吻合率为60.8%。X—线造影得吻合率如下:全层59.3%, 皮肤层51.37%,浅筋膜层55.01%,深筋膜层54.55%,各层吻合率间无统计学差别。各部位中血管密度高的区域吻合血管数也就多。

5、各层中的纵行血管的密度明显大于横行血管。 分层X-线造影得各层中不同部位的血管密度不等,小腿内上区的密度较高。

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