小腿的皮动脉及其吻合
作者:马福顺 杨果凡 孟庆延
[ 作者:马福顺 | 来源:本站| 时间:2011-10-20 17:45:45 |  选择浏览字号: 【
Tags:小腿皮动脉, 血管吻合, 血管密度, 轴向指数

【摘要】应用经肝素抗凝处理的新鲜成人尸体小腿标本30侧,经血管内灌注带色乳胶后进行显微解剖,着重对小腿皮动脉的分布形式及相互吻合情况进行了观察。提出了反映血管分布形式量化指标的血管轴向性指数及其计算方法,并分别计算和比较了小腿各区皮动脉的轴向性指数。对小腿各皮动脉之间的相互吻合进行了描述,发现小腿上部有两条出现率较高、口径较粗大的桥状交通血管。分析了小腿皮动脉的分布及吻合特点对皮瓣设计的意义。

【关键词】 小腿 皮动脉 血管吻合 轴向指数

皮动脉及其分支的分布、吻合规律对皮瓣设计有重要意义,但这方面的解剖研究尚较少。本文通过对小腿皮动脉的解剖和轴向性测量,研究小腿范围内小血管及其分支的分布、吻合情况。以期对小腿各部位皮瓣的临床应用提供帮助。

材料和方法

用经肝素抗凝处理的新鲜成人尸体小腿30侧,取材时将大腿连同小腿一起取下,于死亡后12小时内灌注,经股动脉插管用50ml注射器加压注入带色乳胶,见浅静脉内有灌注液轻度充盈为止,福尔马林固定。直视和手术显微镜下分层解剖,观察并记录整个小腿各层的血管分布情况。血管口径用手术显微镜的目镜标尺测量,血管长度和分布范围用直尺和分规测量。

首先将皮肤层分离取下,暴露真皮下血管网及深筋膜以浅皮动脉,记录其出现率、穿出筋膜点、口径、长度、分布范围和相互吻合情况。某一区域内的吻合血管数除以该区血管总数得血管吻合率。

为描述小动脉分部范围的形状,设其分布范围中相距最远两点间的距离为分布范围最大径(R),穿出点到最远点的距离为最大离心径(r),最大离心径除以最大径得血管轴向性指数F。即:F=r/R。血管分布范围越接近圆形F值越小,呈圆形时r=R/2,F=0.5。反之F值大,其最大值为1。F值越大分布范围越呈长条状(图1)。为便于比较,将小腿分内上、内下、后上、后下、外上、外下6个区,分别记录其轴向性指数。分区的三条纵线分别是:胫骨前缘线,半膜肌止点与跟腱内缘的连线,腓骨小头后缘与外踝后缘的连线。一条横线是位于小腿中间的环行线,血管在哪一区穿出就属于哪一区。

结 果

1.小腿皮动脉来源:小腿的皮动脉包括直接皮动脉、肌皮穿支和肌间隔动脉。直接皮动脉有隐动脉、腓肠外侧、内侧和中间皮动脉,其出现率、口径、干长和分布范围最大径见(表1)。肌间隔动脉为来自胫前、胫后和腓动脉的动脉干细小分支,分支数见(表2)。肌皮穿支主要从腓肠肌和比目鱼肌表面穿出,平均每侧小腿有3.2支。分布于小腿后上、中部。

小腿皮动脉血管形状及其轴向性的计算方法 小腿桥状交通皮动脉血管

表1.  几支直接皮动脉的口径、干长和分布范围最大径(mm)
血管 口径 干长 分布范围最大径 出现率(%)
隐动脉  1.77±0.251 36.07±6.414 124.31±9.831 96.67
腓肠外侧皮动脉 1.42±0.309 28.89±6.308 107.22±8.989 90.00
腓肠内侧皮动脉 1.30±0.507 25.48±5.125 59.52±6.158 83.33
腓肠中间皮动脉 1.25±0.499 24.50±6.564 56.28±6.901 60.00

          均数±标准差

 


表2 小腿的动脉干细小分支及肌皮穿支数量
血管名称 总数 平均
胫前动脉 158 5.27±0.828
胫后动脉 176 5.87±1.196
腓动脉 185 6.17±1.805
肌皮穿支 96 3.20±0.805
合 计 615 20.50±2.360

         均数±标准差

2、交通血管:隐动脉与来自胫后动脉的动脉干细小分支间有较多交通吻合支,在小腿内侧深筋膜表面形成纵向走行的血管丛。本组中有25例(83.33%)小腿内侧血管吻合中有一支口径粗、行程直、连接隐动脉和几个胫后动脉干细小分支的桥状交通血管(内侧桥状交通血管)(图2)(表3)。隐动脉穿出深筋膜后向前下斜行,在小腿上、中1/3交界内侧肌间隙稍后转向,此处有参与交通的胫后动脉第一分支汇入,然后在深筋膜表面与小腿长轴平行下行约3cm后到浅筋膜浅面。沿途向两侧发出分支,约在小腿中、下1/3交界上方4cm处终止于最远端一支交通血管的穿筋膜点。与之交通的皮动脉大都在穿出筋膜后直接汇入血管桥。半数血管桥的口径自上到下变化较小,另一半在隐动脉与第一支交通动脉的吻合处变细。分支分布于胫骨前缘和半膜肌肌腱止点与内踝后缘连线之间。参与交通的动脉干细小分支多为两支,口径在0.7?.2mm之间。第一支的穿出筋膜点位于小腿中上1/3交界处及其上2cm的范围内,第二支于该桥的终止点。

 


表3 两桥状交通血管的长度、口径、分支数及交通血管数
部位 长 度 最细处口径 交通血管数 分支数 出现率%
内侧 218.30±23.046 0.53±0.133 3.67±1.007 12.88±3.125 80.00
外侧 152.98±34.765 0.60±0.138 3.27±1.202 12.45±2.614 73.33

          均数±标准差

 


表4 10侧标本中各区皮动脉的平均轴向指数
部位 轴向指数 血管数
内上 0.9556±0.0641 25
内下 0.9204±0.1027 26
后上 0.9254±0.1061 28
后下 0.6837±0.0854 30
外上 0.6494±0.0997 31
外下 0.6994±0.1212 34

        均数±标准差

小腿后肌间隔深筋膜表面也有一类似血管丛,其中有腓肠外侧皮动脉和腓动脉干细小分支及肌皮穿支组成的桥状交通血管(外侧桥状交通血管)(图3)(表3)。交通血管汇入前常先发出分支。主干以向远端斜行为主,体表投影为股二头肌止点到跟腱外缘的连线,在小腿中、下1/3交界偏上转向前行终止于小腿后肌间隔穿出的最后一个交通血管的穿筋膜点。分支很快进入浅筋膜浅面,分布范围在血管桥两侧5cm内。最远端一交通支的位置较恒定,口径在0.6?.0之间(图3)。

除上述位置较深走行于深筋膜表面的交通血管外,还有位于浅筋膜层内的血管交通存在。即胫前与腓动脉干细小分支之间和腓肠中间皮动脉与肌皮穿支之间的血管吻合。前者广泛分布于小腿前群肌肉的表面,数目多,与小腿的纵轴垂直(图4)。后者的出现率为60%,多为一支以上,形成密度较大位于小腿后正中线的交通血管丛,位置浅,不紧贴深筋膜表面,远端达踝间线上4cm。  

  3、小腿皮动脉分布范围的轴向性:经计算得各区轴向性指数值(表4)。

T检验处理后得,内上、下和后上3区之间相比较,轴向性指数差别不显著。后下、外上、外下3区间的轴向性指数相差也不显著。但不论前述3区中的哪一区与后述3区中的任何一区比较轴向性指数都有显著差别。前3区的轴向性指数明显高于后3区。说明前3区内的皮动脉分布范围多呈长条状,而后3区者多呈接近于圆形或不规则形的分布(图5)。分布范围呈长条状的血管其分布范围的长轴与小腿长轴平行或接近平行。

小腿皮动脉及其吻合

4、真皮下血管网:数量多口径细小,无方向性。部分血管在此层吻合成网,另一些血管继续向浅面入皮肤层。其吻合率为60%。

讨 论

一、交通血管及吻合血管在小腿皮瓣切取中的意义

从反映血液流变学特点的泊肃叶公式 可知,血管内血流的大小与血管半径的4次方成正比。本文所述的小腿内、外侧桥状交通血管口径较粗,最细处口径仍达0.5mm以上,能够通过的血流量较大。当桥的一端血流阻断(如被包括在皮瓣内掀起)时,桥两端的压力差会使血液跨桥流动。另外两血管桥行程长,分支分布范围大,具备了轴型皮瓣供血血管的条件,可在皮瓣设计时考虑使用。

内、外两条桥状交通血管都由连在一条线上的几支血管组成,做为游离皮瓣供血血管时,如果受区血管位于创面的中央,则可以利用位于皮瓣中央的血管为蒂。这时皮瓣不仅能更好地适应受区,而且血流从皮瓣中心流向两端,血流通路相对较短,有利于供血。桥状交通血管做为局部皮瓣供血血管时,可切取以隐动脉或腓肠外侧皮动脉为蒂,用于下肢近端修复的皮瓣,还可用下端的交通支为蒂,切取用于小腿远端修复的皮瓣。Haertsch认为在小腿的内侧及后侧可以切取超传统长宽比例的随意型皮瓣,因为这些区域有轴型血管。我们认为单靠这些轴型血管本身供血,皮瓣的长度也是有限的。有些部位的小腿皮瓣能够超传统长宽比例,与这些部位血管间的交通和吻合有很大关系。

孙弘 认为,以胫前动脉和腓动脉为血管蒂的小腿前外侧皮瓣和小腿外侧皮瓣最大切取面积分别是8cm×20cm和23cm×25cm,因为腓动脉细小分支与腓肠动脉有广范联系,靠这些联系,皮瓣可以向后扩展超过后正中线。通过解剖观察,我们发现腓动脉分支不仅与腓肠动脉有联系,还与胫前动脉有广范的横向联系。利用这些联系,把相邻吻合血管的分布范围包括在内,皮瓣的切取范围还有可能加宽。

二、小腿皮动脉分布形式对皮瓣设计的意义

本组资料中小腿内侧上、下区及后侧上区的血管轴向性指数明显高于后下、外上和外下区。说明前三区中存在较多的长条状分布的血管。在这些区域设计随意型皮瓣时,其长轴最好和血管分布范围的长轴一致,这样可将长宽比例适当增大。

动脉干细小分支向两侧发出的进一步分支,可以做为横向交腿皮瓣的供血动脉。这时皮瓣不应跨过肌间隔(隙),以免将动脉干细小分支切断。每列动脉干细小分支的支数约5~7支,分布相对较均匀地从肌间隔穿出,所以为保证至少有一分支被包括在皮瓣内,横向交腿皮瓣的蒂宽不应小于整个小腿长度的1/4。由于胫前动脉与腓动脉干细小分支之间吻合广泛,以胫前动脉干细小分支供血的横向皮瓣远端可达小腿后部。小腿前面介于胫骨前沿和内侧肌间隙之间的区域,因血管分支分布范围小而不规则,且皮下组织少,故不适合作为皮瓣供区。

参考文献

1.陈文杰。 血液流变学。天津科学技术出版社,1987:28~29.

2.Haertsch PA. The blood supply to the skin of the leg: A postmortem investigation. Br J Plast Surg, 1981,34:470.

3.孙弘等。带血管蒂皮瓣肌皮瓣转移术。上海:江苏科学技术出版社, 1988:179~185.

此文章发表于:中华整形烧伤外科杂志,1995年3月第11卷第2期,第140-143页。

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