真皮下血管网皮瓣血循环途径的实验研究
马福顺 杨智义 原林 钟世镇
[ 作者:马福顺 | 来源:原创| 时间:2011-10-20 17:47:05 |  选择浏览字号: 【
Tags:肩胸区 真皮下血管网 真皮下血管网皮瓣 面颈部修复

【摘要】

肩胸区真皮下血管网皮瓣临床应用于面颈部修复取得满意效果,为进一步探讨该皮瓣的成活机理,通过大白鼠和新鲜成人尸体的动脉灌注实验,对随意型皮瓣的血供进行了观察。发现此类皮瓣内的真皮下血管网供血能力很强,但静脉回流能力较差。肩胸区真皮下血管网皮瓣在制作时适当剪薄,不仅保存了完好的真皮下血管网供血,而且增加了静脉回流的途径使静脉回流加强,较好地克服了静脉回流不畅的不利因素,从而加大了皮瓣的长宽比例。

【关键词】 肩胸区 真皮下血管网 皮瓣

在应用传统随意型皮瓣局部移转时,一般认为皮瓣长宽比例不应大于2:1,即使在供血丰富的部位,长宽比例也不应大于3:1。1984年以来我们在临床上应用肩胸区真皮下血管网皮瓣局部旋转,修复面颈部皮肤缺损及先天性病变,获得成功。这种皮瓣不臃肿,易成活,长宽比例最大可达9:1。为探索其成活机理,我们通过血管灌注实验研究,对皮瓣的血循环途径进行了观察。

材料和方法

一、大白鼠5只,胸腹部脱毛,麻醉后,于每只动物的腹部各掀起方向与身体长轴垂直的随意型皮瓣两个。为能够观察到在一定压力下,通过蒂部的灌注液的最大灌注长度,皮瓣的长宽比例设计为7:1(蒂宽1cm,分别位于两侧的侧胸部)。随后开胸,以4.9kPa(36.8mmHg,1kPa=7.5mmHg)的压力自主动脉插管灌入1:1低分子右旋糖酐碳素墨水混合液,该灌注压不到大白鼠动脉压(12~16kPa)的1/2。较大的长宽比例和较低的灌注压足以保证整个皮瓣不被灌注液全部充盈。待动物尾部墨染后,从蒂部将整块皮瓣取下,脱水透明。最后在显微镜下观察皮瓣内微血管的充盈构筑情况。

二、新鲜成人尸体3例,先在面部、颈部、发际、肩胸区及小腿等处模拟制成4:1长宽比例的随意型皮瓣,脂肪层厚度为0.5~0.7cm,然后以10kPa的压力从主动脉内灌注墨汁到指端墨染为止。取材脱水透明处理后,分层切成0.5~1.5cm厚的薄片。在光镜下,观察上述各不同部位皮肤内微细血管构筑情况及随意型皮瓣内的血管充盈情况。

结果

一、大白鼠随意型皮瓣血供

1.随意型皮瓣动脉来源,大白鼠腹部皮瓣动脉血供来自肌皮动脉穿支。在切取皮瓣时可见3~4条肌皮动脉穿支呈垂直方向穿过神筋膜进入皮瓣内,标本透明处理后显示这些血管在皮瓣内进一步分出数条分支向周围散开。分支末端与邻近的另一肌皮动脉穿支的分支相吻合,组成网格状真皮下动脉网。来自蒂部的灌注液,通过该动脉网向远端充盈。在我们所选择的实验条件下,灌注液在皮瓣内动脉血管的充盈长度为5cm左右,即相当于长宽比例为5:1范围内的动脉血管内可以见到灌注墨汁。

2.随意型皮瓣的静脉回流,在皮瓣蒂部及近侧1~2个肌皮穿支供应范围内,可见有大量的静脉被墨汁充盈。静脉不与动脉相伴行,管径较动脉略粗,有大量分支相互交通,越接近皮瓣远端静脉充盈越差。相当于远端1/2~1/3的范围内,皮瓣的静脉血管内已经见不到墨汁充盈,只有血液淤积。皮瓣内浅静脉的分布和走行与各肌皮穿支分布没有密切关系,也没有伴行关系。

二、人体随意型皮瓣血供

人体皮肤及皮下组织的结构与大白鼠不尽相同,最显著的差别是人类皮肤下有较厚的脂肪层。通过实验发现,人体的随意型皮瓣掀起后主动脉血管内灌注墨汁时,皮瓣内血管充盈有明显的分层现象。灌注液在真皮下血管网内走行最远,可达皮瓣宽度的3~4倍;乳头下血管网内可达皮瓣蒂宽的2~3倍;而浅筋膜脂肪组织内则仅达皮瓣蒂宽的1~2倍。不同部位的比较发现,真皮下血管网丰富的部位,如在面部、发际及肩胸等部位形成的皮瓣内真皮下血管网层的灌注长度偏大,其它各层的灌注长度各不同部位间比较则差别不大。

三、肩胸区皮瓣血管构筑

3例尸体肩胸区取材的皮肤分层透明标本观察所见:皮肤动脉在穿过浅筋膜时分支较少,一旦到达真皮下层则立即分成数条分支呈水平方向展开,并与相邻动脉分支吻合成网,形成真皮下血管网(图一),该血管网没有静脉伴行。来自乳头下静脉网的静脉支及浅筋膜层的静脉,在真皮下动脉网深面汇合成非伴行性浅静脉网或较粗大的浅静脉干(图二)。乳头下微静脉的管径大(30~60um)而密集。浅筋膜内与微动脉伴行的静脉管径细小(10~20um)稀疏,在脂肪间隔处吻合较少,但其汇入的浅筋膜层非伴行静脉则管径很粗大。

真皮下血管网皮瓣血循环途径的实验研究

肩峰部位的真皮下血管网 真皮下血管网深面的较粗大浅静脉干

图一 、人体胸肩峰皮瓣的真皮下血管网

图二、 人体胸肩峰皮瓣真皮下动脉网深面的较粗大浅静脉干

讨论

一、皮肤血供特征

皮肤的动脉血供来源为多源性,随意型皮瓣的动脉主要来自肌皮动脉穿支,也有少数来自直接皮支,它们分支在真皮下吻合成网。各种来源的血液可通过真皮下动脉网的吻合进行调节互补。大鼠动脉灌注实验证明了此种跨分支流的存在,据此不难推断,在人体行皮瓣转移时,来自蒂部的血流可以通过小血管间的相互吻合到达皮瓣的远端。皮肤各层的静脉血主要通过浅筋膜层管径较粗大的非伴行静脉网回流。浅筋膜深层和深筋膜的静脉血,通过管径细小的伴行静脉回流。

二、肩胸区真皮下血管网皮瓣成活机理探讨

动物和人体血管灌注实验的结果表明:随意型皮瓣的动脉供血范围可跨越3~4个肌皮穿支分布区域,而静脉的回流能力远不及动脉的输送能力。说明影响随意型皮瓣端成活的关键因素是静脉回流。在临床上我们设计的肩胸区真皮下血管网皮瓣之所以取得良好效果,除了所观察到的该部位血供较丰富,真皮下血管网发达以外,概因在手术时,将皮瓣深面的筋膜组织剪除,其远端的动脉血仍可由完好的真皮下血管网输送。由于该层血管网吻合广泛,供血能力强,所以剪薄后的皮瓣远端动脉血供应量没有明显减少。然而皮瓣的变薄却增加了其静脉回流的通路,减轻了淤血。静脉血不仅可通过相互吻合的乳头下静脉网、浅筋膜层非伴行浅静脉及细小的伴行静脉经蒂部回流,而且由于皮瓣的变薄缩小了皮肤组织与受床的距离,静脉小血管的断端增加,同时这些断端与受床和创周血管巧遇对接的机会也相应增加,在一定程度上增加了静脉回流。皮瓣变薄的另一个优点是避免了传统皮瓣可能存在的脂肪组织坏死液化对皮瓣的危害,因之有效地加大了皮瓣的长宽比例。

参考文献

1.汪良能主编。整形外科学。北京:人民卫生出版社,1989:140.

2.杨智义。肩胸区真皮下血管网皮瓣在面颈部修复中的应用。修复与重建外科杂志,1991,5:141.

3.军事医学科学院实验动物场编著。实验动物饲养与繁殖。科学出版社,1984:81.

本文发表于:中华整形烧伤外科杂志,1993年第9卷第5期,第344-346页。出版日期:1993年9月25日

 

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