【摘要】目的 探索一个新的降低颧骨颧弓突度的技术，以改善高颧患者的面容。方法 根据放射影像和数学几何原理，计算颧弓截骨量;颧骨颧弓作青枝骨折，并以此为轴向内侧旋转两断端直至两侧相接,钢(钛)板固定。结果 应用该技术整复高颧患者40例，均获满意效果。结论 本技术可以精确控制突出颧弓的矫正量，解决高颧患者颧弓弧度过大的整复问题，术后稳定性好，可作为常规手术应用。
【关键词】面骨整形；高颧（颧部过突）；截骨术；颧弓弧长测量计算
颧部位于面部双侧中央，是面部轮廓的重要构成因素，这一部位的外形结构主要取决于其骨性支撑物──颧骨和颧弓。因此，颧骨和颧弓的整形就成为面廓整形的重要部位。以往颧部整形报道中，较多的是颧部隆起术。但对黄种人来说，颧部多较高耸。近几年来，有关颧部降低术的报道也屡可见到[1,2，3]。究其手术方法，主要是通过冠状、口腔、颞部或下睑缘等切口暴露颧骨及颧弓，去除颧骨及颧弓过突的骨质，或截骨后塑形、回植换位等方式使颧部降低。所有这些方法，对骨质的去除量和骨骼移动量均以主观的粗略估计、和肉眼的观察比较而定，缺乏量化的精确计算，故手术操作时不能做到简捷准确，术后效果很难在术前预测。另外，这些方法主要以使颧骨降低为主，对于颧弓弧度过大过突畸形的矫治比较困难。本文报告一个量化降低颧弓和颧弓弧度过大的颧部整形技术，敬请同仁指正。
1 颧骨颧弓复合截骨术原理及手术设计
1.1 原理 颧弓为一位于面中部突向侧方的弓形结构，颧弓过突时，这一结构的弧度增大，同时其弧长也较正常颧弓为大。截骨术的目的是将原有的弓形结构从三处截断，减小其弧度，缩短其弧长，从而达到降低颧弓高度，使颧弓部向侧方突出度减小，从而缩窄中面部轮廓的宽度，改善面形。
1.2颧弓降低量计算。术前进行颧弓X线或CT三维重建照相，所得照片应有标尺。对放射影像和受术者面部实体分别进行测量。测量数据包括影像学中的颧颌间距，颧弓点间距和颧弓根间距。实体测量中的两颧弓最突点间距（面宽），颧颌点间距（中面宽）和两耳间距（耳间宽）。根据X－线测量结果可以计算出颧弓突出指数，其计算方法为弓点间距除以颧颌间距和颧弓根间距的平均值。正常值为1.21±0.03。根据实体测量结果可计算出实体颧弓突出指数，计算方法为面宽除以中面宽与耳间宽的平均值。正常值为男性1.16±0.04，女性1.19±0.05（具体定点方法和计算依据见另文报导）。对患者进行测量结果如明显大于上述数值，则可认为有进行颧弓缩窄整形的适应症。颧弓降低量计算以实测指数与正常值之间的差别和X－线投照的放大系数为基础求出。
1.3颧弓截骨量计算。根据影像学图像按图1所示建立每侧颧弓的坐标系。以通过耳点与颧颌点的直线为坐标系的X轴，Y轴通过耳点并与X轴垂直。颧弓的坐标系建立后，可根据已知颧弓切线长，弧高等参数用弧长曲线积分公式计算出实际弧长。然后按临床需要降低颧弓弧高，计算出新颧弓弧长。实际弧长与新弧长之差即为需截除的颧弓骨质长度。求弧长的公式可以用如图所示比较精确的微积分法，也可以用比较简单的三角形法。
2 手术操作
2.1 手术入路
2.1.1冠状切口 沿发际缘或发际内冠状切开头皮，两侧切口达耳前。额部在骨膜浅面分离，到达眉弓上缘时切开骨膜，在骨膜下分离，于眶外侧缘切开骨膜，骨膜下向下分离达颧骨、颧弓的表面。颞部的分离平面在颞深筋膜的浅面，颞浅筋膜的深面，向下分离直到颧弓上缘，切开颧弓骨膜，暴露颧弓骨质。这一切口可将颧骨及颧弓全部暴露。
2.1.2颞部切口 自额部发际缘至耳上弧形切口，直达颞深筋膜浅面，沿该层次向前下方分离，到达颧弓上缘，切开骨膜，骨膜下分离，暴露颧弓。这一切口只能暴露颧弓，难以显露颧骨。
2.1.3口腔入路 从侧切牙到第一磨牙之间，龈颊沟上方约0.5 cm处，作一弧形切口，凸面向上。切透骨膜，在骨膜下向上外剥离，经眶下孔外侧，直达颧弓表面。这一切口可以暴露上颌骨颧突、颧骨前面和颧弓前段。
以上3种切口，冠状切口暴露充分，可以同时行面部除皱术；口腔内切口隐蔽，但暴露范围较小，操作不方便。颞部发际内切口适用于颧弓整形，与口腔内切口联合应用可以实现暴露颧骨及颧弓，对于年青、不需要同时进行面部除皱的病人来说，这一联合切口比较实用。
2.2骨性结构处理
颧骨及颧弓充分暴露后，以下颌关节前缘为起点，用圆规按术前设计的距离，标出设计好的截骨点及需要截除的骨段。如图2，按手术前设计于颧弓最突出部位截断颧弓，切除应该截除的骨段(CD段)，使颧弓形成前后两段。然后于下颌关节前缘锯开颧弓外侧骨皮质，向下按压颧弓的后侧断端（DB段），造成下颧弓根的青枝骨折。同法于颧骨点和颧颌点的连线处切开外侧骨皮质，造成颧弓前侧断端（AC段）的青枝骨折。青枝骨折后，颧弓前后两侧断端基本对合，微型钛板及钛钉固定两侧断端。颧弓的高度降低到设计的高度。一侧截骨完成后再进行另一侧的截骨操作。最后分层缝合骨膜，颞筋膜和皮肤。置引流条，加压包扎。
3 手术适应症的选择
身体健康状况良好，能耐受手术。，头面部皮肤完好无感染或感染性疾病，心理健康，排除精神及意识方面的疾病。排除上颌骨、颧骨或颧弓骨性肿瘤所致颧部突出。颧部过度突出，与面部的其它部位不成比例，要求手术纠正，面部测量，颧弓突出为过度突出。合并有颧骨突出者应结合其它降低颧骨术式应用。
4 临床资料
1995以来，应用本技术治疗颧部颧弓过突患者40例。其中，男性11例，女性29例，最大年龄41岁，最小年龄19岁，平均年龄28岁。界限性颧弓突出26例，颧弓过度突出14例。40例中有22例同时进行其它美容整形手术：同时行颞部硅胶隆高术9例、颞肌瓣翻转颞部隆高术5例、面部除皱术8例。手术方法中，颞部+口腔切口24例，冠状切口+口腔切口14例，耳屏前切口+口腔切口2例。单侧颧弓最大降低量为 8 mm，最小者3 m，平均4.85 mm。随访3个月，所有病人面形改善明显，对手术效果表示满意。照片1,2。骨性结构愈合好。
本组均无术后感染，但出现如下并发症：一侧额肌暂时性瘫痪3例，半年内均恢复正常；一侧鼻翼上唇上提功能轻度障碍2例，3个月内恢复。血肿4例，未对手术效果造成影响。
5 讨论
5.1 颧骨颧弓复合截骨术
本文在总结现有截骨术的基础上，结合数学原理提出一个新的截骨方式。该方式与文献报道中现有的截骨方式比较有下列优点：
5.1.1面形重塑引入量化概念。此法的特点是在面部表面测量和骨性测量的基础上，对面部形态进行分析，判断出颧面部的过突属于颧弓抑或颧骨过度发育。结合求术者的要求和正常人群的测量值，计算出颧弓需要降低的量。截骨量和颧弓降低量可以做到精确控制，同时可以矫正双侧颧弓不对称。使这一部分的整形实现了由目测和经验到数字化的转变。术前周到详尽设计、精确控制变量，手术操作简捷，是整形美容外科这类择期且要求高的手术操作之发展方向。
5.1.2血液供应丰富，固定对位好。由于保留了内层骨膜，且不造成完全截骨，只使颧弓的前后端青枝骨折。保持在原位的内层骨膜可以继续营养骨质，充足的血液供应可以加速骨折愈合，避免骨质吸收。内层骨皮质及骨膜完整连续，中间截骨线处钢板固定后颧弓稳定。
5.1.3手术设计方便灵活，适合各型颧部突出。截骨点的位置可以在前起颧颌突、后止颧弓根的范围内任意选择，所以适用于在这一范围内任何部位的突起纠正。
6 结论
6.1 颧骨整形或颧弓整形
面中部过突过宽可分为三种情况，颧骨过突或颧弓过突或两者同时存在。针对颧部过突的治疗方法有多种，大体可分为骨质去除和截骨术。颧骨颧弓骨质去除术[1,2]，只是去除颧骨和颧弓的部分骨质，从而达到使其降低的作用，由于颧骨颧弓的骨质厚度有限，其降低的幅度也有限，所以这种方法较适合单纯颧骨过高者。文献报道的截骨术中有换位截骨[2]，三角架式截骨[3]，青枝骨折位于前端的不完全性截骨[4,5,11]，青枝骨折位于后端的不完全性截骨[6]，截骨回植[7]，截骨滑行后推[8]，L型截骨[9,10]等等。所有这些方法不管从何处入路，其原理大同小异，或是把颧骨颧弓复合体从两端截断、截除部分骨质后原位回植，或是以前端或后端为蒂造成青枝骨折，另一端完全骨折后用外力盲目的向内侧推动使其降低，降低的量很难把握。虽然以后端为蒂的青枝骨折在牺牲颧弓连续性的前提下可勉强使颧骨降低，但所有这些截骨方法均不能很好解决颧弓过突的问题，因为只截断弓的两端无法使其弧度变小。而本文所叙述的方法不仅截断弓的两端，还经计算截除一定长度的骨段，使颧弓的弧长和弓度均变小而达到使面部宽度变窄的目的。可以说这一方法保持了颧弓的连续性，弓度降低量能够精确控制，是颧弓整形的理想手术方法。
6.2 本组出现暂时性局部面瘫者均为二次手术患者。其原因可能为口内切口的过度牵拉和术后的水肿，对面神经颊支造成一定损伤所致。经一段时间后均可恢复正常。
以往文献报道的方法均靠目测、经验和手感来控制截骨量及骨性结构的移动量，缺乏量化的双侧对称性标准。本技术则可以经过计算后进行量的调整，比较容易达到使骨性结构对称的目的。虽然本组病例均经过手术前的骨性结构调查、手术设计和截骨量计算，但仍有一些病人出现可以接受的两侧不对称。作者认为大部分患者术前就存在一定程度的不对称，面部的对称性也受其它诸多因素影响。完全的对称比完美和美丽更难成就。在对称性的问题上，作者与以往报道上的差异，更多则是对这一问题的认识和判断的差异。
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作者单位：江西省整形外科医院
中国医学科学院整形外科医院(陈宗基，朱晓峰)
山东省寿光市人民医院外科(袁永胜)
本文发表于：整形再造外科杂志，2004年12月第1卷第3期，第140-143页。